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　　國家發改委昨日發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》,“難產”兩年多的新醫改方案終于出爐。

　　新方案有哪些新意和亮點?又將給老百姓帶來哪些實惠?本報記者特邀有關專家,從洋洋灑灑上萬言的新方案中擇取精華,深入解讀新醫改方案。

　　全民覆蓋“三合一”趨勢打破城鄉壁壘

　　[摘錄]城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保障體系,分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。從重點保障大病起步,逐步向門診小病延伸,提高保障水平。隨著經濟社會發展,逐步提高籌資水平和統籌層次,縮小保障水平差距,最終實現制度框架的基本統一。

　　[點評]醫療保障是醫改的核心。以往只有城鎮職工醫保,這兩年國家大力發展城鎮居民醫保、新型農村合作醫療,這三塊加起來基本覆蓋城鄉,稱為“全民醫保”。但三者籌資水平、保障水平差別很大,而且分屬社保、衛生部門管理,不利于統籌協調。這次方案不僅提出明確的參保率指標,更描繪了最終實現醫保“三合一”的制度前景。

　　基本藥物制度防止醫生濫開新藥貴藥

　　[摘錄]建立國家基本藥物制度。中央政府統一制定和發布國家基本藥物目錄。由國家實行招標定點生產或集中采購,直接配送,減少中間環節,在合理確定生產環節利潤水平的基礎上統一制定零售價,確保基本藥物的生產供應,保障群眾基本用藥。

　　城市社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構應全部使用基本藥物,其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。基本藥物全部納入基本醫療保障體系藥物報銷目錄,報銷比例明顯高于非基本藥物。

　　基層醫療衛生機構基本藥物直接配送覆蓋面力爭達到80%。完善基本藥物的醫保報銷政策,提高合理用藥水平,減輕群眾基本用藥費用負擔。

　　[點評]目前,我國藥物80%是由醫院“開”出去的。建立國家基本藥物制度,有利于防止醫生濫開大處方、新藥貴藥宰患者。為了避免“一刀切”,醫改方案對醫院“區別對待”:規定鄉鎮衛生院、社區醫院等基層醫療機構全部使用“基本藥物”,其他各級醫院如三甲醫院按一定比例使用。

　　公立醫院公益性為主改革以藥補醫

　　[摘錄]探索建立比較規范的公立醫院管理體制和運行機制,采取有效方式改革以藥補醫機制,加大政府投入,規范收支管理,使藥品、檢查收入比重明顯下降。改進內部管理,優化服務流程,規范診療行為,明顯縮短病人等候時間,實現檢查結果互認。

　　近期要力爭在探索公立醫院管辦分開、改革以藥補醫、規范運行機制和衛生投入機制等方面取得突破。

　　[點評]公立醫院是我國醫療服務體系的主體,屬于醫改的“大頭”,公立醫院改革得好不好,直接關乎醫改成敗。新方案提出公立醫院改革在方向上必須遵循公益性質和社會效益原則,堅持以病人為中心,堅持政事分開、管辦分開的方向,同時加大政府投入,這是一個很好的方向,但政府如何補助、如何提高公立醫院投身醫改積極性,涉及面廣,難度大,各地還是要進一步試點,通過實踐探索出符合國情的改革方案。

　　社區醫院“藥品零加價”、“收支兩條線”

　　[摘錄]采取改善服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施,引導一般診療下沉到基層,逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。

　　政府舉辦的城市社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構,明確規定使用適宜技術、適宜人才、適宜設備和基本藥物,為廣大群眾提供低成本服務,維護公益性質。實行核定任務、核定收支、績效考核補助的財務管理辦法,并探索實行收支兩條線、公共衛生和醫療保障經費的總額預付等多種行之有效的管理辦法,實行藥品零差率銷售。

　　[點評]現在看病難,其實是到大醫院、看名專家難。一邊是大醫院門庭若市,一邊是社區醫院門可羅雀,醫院資源不合理配置。這次提出的措施并不新穎,廣州、深圳等城市已經開始類似改革,但成效還不明顯。關鍵原因是社區醫院“廟小沒菩薩”,缺乏人才。而“藥品零加價”、“收支兩條線”等措施效果則值得期待。

　　醫藥分開藥事服務費是“拆東墻補西墻”?

　　[摘錄]要改革藥品加成政策,實行藥品零差率銷售。公立醫院要實行醫藥收支分開管理,探索有效方式逐步改革以藥補醫機制,通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策,同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制。

　　地方可結合本地實際,對有條件的醫院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。

　　[點評]公立醫院體制改革是難點。這次明確提出“醫藥分開”,但具體怎么操作還有待探索。至于醫院沒有藥品加成收入以后,怎么填窟窿?除了政府加大投入,是否還要老百姓掏錢?有市民擔心:取消藥品加價固然好,可又設立所謂“藥事服務費”、調整醫療服務價格,是不是“拆東墻補西墻”,“羊毛出在羊身上”,到最后患者負擔還是重。

　　投入機制政府占主導實現多元化

　　[摘錄]明確政府、社會與個人的投入責任,確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位。公共衛生服務主要通過政府籌資,向城鄉居民均等化提供。基本醫療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用。特需醫療服務由個人直接付費或通過商業健康保險支付。

　　建立和完善政府衛生投入機制。中央政府和地方政府都要增加對衛生的投入,并兼顧供給方和需求方。逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重,使居民個人基本醫療衛生費用負擔明顯減輕；政府衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出的增長幅度,使政府衛生投入占經常性財政支出的比重逐步提高。新增政府衛生投入重點用于支持公共衛生、農村衛生、城市社區衛生和基本醫療保障。

　　[點評]醫改動輒幾千億元的投入誰來出,這是關鍵。經過多年爭論和“醫改市場化”試錯后,這次國家終于明確“政府主導”的方向。但專家指出,財政投入仍然缺乏硬性指標。另外,衛生投入“地方政府承擔主要責任”,很多窮地方的財政能否負擔,也考驗中央和省的轉移支付力度。同時,應鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業,形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制。陳楓

　　權威視點

　　新方案僅僅是打好了水泥框架

　　廖新波:公立醫院改革難點仍無確切藥方

　　對于新醫改草案,不少北京和廣東專家在接受記者采訪時都強調,這個方案最大特點是融合了各方意見,架構很全面,也留出了地方試點改革的多項選擇空間,如爭議比較大的領域———“收支兩條線還是購買服務”,地方均可自主選擇。

　　“懷胎兩年多,終于都生下來了!我們盼望已久!”昨天,廣東省衛生廳副廳長廖新波興奮地點評說。他因開博客直言醫改得失,成為著名的“醫改問題專家”。

　　“能做的已經在做,難以實行的依然沒有很好的解決方法。”這是廖新波對這個草案的總體評價。

　　說亮點,有政府加大投入、全民醫保、公共衛生機構“吃公糧”、國家基本藥物目錄控制醫生“濫開藥”等等。但其實這些措施大多數這兩年已經實施或者醞釀,比如城鎮居民醫保、新型農村合作醫療就進展順利,醫保制度“三合一”的趨勢倒是新提法。

　　而“醫藥分開”、“收支兩條線”這些公立醫院改革難點,這次雖有觸及,但沒有確切的“藥方”,操作性不強。比如“收支兩條線”,大醫院醫生擔心收入銳減,專家擔心重走計劃經濟“大鍋飯”老路,所以這次草案只提基層醫療機構可以探索,而公立醫院則只是強調政府加大投入,地方可對有條件的醫院開展“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明”等多種管理辦法的試點。

　　“水泥鋼筋的框架是有了,但最后究竟蓋成什么樣子,就仍有待各方長期和艱苦的努力。”廖新波把“基本醫療衛生制度”這一醫改目標比喻成蓋一棟庇護所,讓老百姓免受疾病風雨侵襲,而“四大體系八大機制”則是“四梁八柱”的框架。目前醫改草案只是框架性文件,還需要出臺很多配套措施,而且全國情況差別很大,不可能“一刀切”。他認為,廣東作為改革開放排頭兵,應該先行試點,為全國醫改積累經驗。（本報記者陳楓）

　　專家建言

　　醫保不應再分城鎮人農村人

　　參與方案起草的曾益新院士:城鄉醫保統一應加緊去做

　　在昨天公布的新醫改方案中,蘊含著廣東專家的智慧。記者昨天專訪了“第10套醫改方案”的項目負責人———中科院院士、中山大學附屬腫瘤醫院院長曾益新。

　　所提方案基本被采納

　　記者(以下簡稱“記”):本次征求意見稿有何亮點?對老百姓來說,從中能夠得到哪些實惠?

　　曾益新(以下簡稱“曾”):跟上次征求意見稿比,這次的征求意見稿更加具體、明確,也更具有可操作性,有很大進步,兼顧到前瞻性和具體現狀。

　　意見稿把推進基層醫療機構建設擺在了非常突出的地位,提出了使基本醫療保障制度覆蓋面達到90%以上的具體目標,逐步推行城鄉一體化的醫保體系等,這些老百姓都可以從中得到實惠。

　　記:你之前代表中科院提交的《我國現行醫療體制改革的建議》(俗稱“第10套方案”),這次有多少被采納?

　　曾:應該說基本被采納了。我們在建議中提出了加快基本醫療保障體系、強化基層醫療機構建設和基層衛生隊伍建設,這三點建議構成了本次征求意見稿的三個主要方面,占據了主要篇幅,應該說,“第10套方案”為新醫改作出了貢獻。

　　不應是簡單地把藥房從醫院撤走

　　記:作為大醫院院長,這次方案中提出控制公立醫院規模,進行醫、藥分開,您是否感受到了壓力?

　　曾:現在很多大醫院做了許多不該大醫院做的事情,比如說一些病其實可以在基層醫院救治,不用到大醫院。大醫院應該將主要精力集中在培養人才、深化科研及解決疑難病癥上,基層醫療可以分擔大醫院壓力。因此,控制規模對我們來說沒有壓力。

　　談到“醫、藥分開”,主要目的是規范醫藥服務價格體系,擺脫醫院主要靠藥物提成養活的局面,這是“醫藥分開”在本質上的意義,醫藥分開并不是簡單地把藥房從醫院撤走。

　　廣東應提高醫療保險報銷比例

　　記:你認為,廣東應如何落實征求意見稿的內容?

　　曾:應該說,廣東醫改在很多方面都走在了全國前列,比如說一個鄉鎮建好一個衛生院,對欠發達地區村醫的補貼,這些都做得比較好。

　　對這個征求意見稿,我覺得,在大的框架下,我們可以全面推開,特別是一些已形成共識的方面。廣東有雄厚的財力,下一步可以在兩個方面發力,一是加大醫保城鄉一體化的步子,醫療保險的支付比例可以提高,覆蓋面也可以擴大。二是對欠發達地區村醫的補貼現在是1萬元一年,可以再提高些,吸引更多人才投身基層醫療,讓老百姓可以看到更好的醫生。

　　應允許“醫師多點執業”

　　記:你對這個征求意見稿還有什么意見?

　　曾:我提兩點建議:一是征求意見稿中提到“研究探索注冊醫師多點執業”,我覺得不應再探索了,應該直接允許,趕緊執行。允許注冊醫師多點執業可以把醫生由“單位人”變成“社會人”,比如說一些大醫院的醫生到基層醫院兼職執業,就可以帶動這些基層醫院醫療水平的提升,也可以解決基層醫療機構優質人才不足的問題。

　　另外,征求意見稿中提到“逐步實現城鄉基本醫療保險的統一”,我覺得應該盡快實現,加緊去做。不應該再區分為城鎮人、農村人,可以由國家劃一個貧困線,一體化推進,貧困線以下的由國家進行補貼,在推進城鄉醫保一體化的步子上我們可以再邁大點。（張蜀梅徐劍橋黃金娟）

　　看病不再發愁醫改方算成功

　　網友熱議

　　新醫改方案公開征求社會意見,引起無數網友的熱評。浙江金華的一名網友一句話道盡:“‘為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務’,我的要求不高,只要這句話能實現就知足了。”北京一名網友則表示,醫改的最終目的是實現病有所醫,什么時候人民不再為沒錢看病發愁,就說明醫療體制改革已成功。

　　要做到“病有所醫”,新醫改首先要解決的是高昂的醫療費。“醫、藥要分開”、“政府處理好醫藥回扣問題”、“避免醫院以藥養院、以藥養人”……則成了網友熱議話題。遼寧沈陽的一名網友建議,醫療經營管理和藥品經營管理要分開。醫院只管看病,開藥方,患者持藥方去藥店購藥,這樣可以解決以下問題:一是醫生靠藥品取回扣,患者天價藥費,老百姓看病難的問題；二是醫院以提高醫術為目的,藥廠以提高藥效為目的,二者互相制約,共同發展。

　　同時,北京網友建議政府也應該加大對一些高價藥的補貼,例如癌癥、乙肝抗病毒等藥品的補貼,通過對藥廠的補貼方式,在藥店實行限價,減低患者負擔。（郭小戈）